Competencia cultural en tiempos de COVID19. ¿Salud para todos?

La competencia cultural en salud puede ser definida como la capacidad o habilidad de los trabajadores de los sistemas de salud para incorporar en sus prácticas habituales una perspectiva lo suficientemente amplia como para reconocer, gestionar y proporcionar respuestas pertinentes a los usuarios de los servicios de salud de diferentes grupos étnicos, backgrounds y/o contextos. Consiste fundamentalmente en saber brindar cuidados a sujetos con diversos valores y creencias sabiendo responder por tanto a sus necesidades sociales, culturales y lingüísticas.

Esta habilidad o capacidad no es necesariamente una característica ni de los trabajadores de salud ni de los sistemas de salud per se, sino que requiere de un compromiso intitucional para su abordaje y aplicación, y de formación específica para garantizar la comunicación en salud. Al igual que permite explorar por las causas de insatisfacción o no adherencia y el incremento de resultados no esperados en la aplicación de políticas sanitarias. (Betancourt, 2004). Ambos aspectos, el individual y el institucional, deben partir de un verdadero reconocimiento en la igualdad de la diversidad, algo que la disciplina antropológica asume y reconoce teórica y prácticamente desde al menos un siglo, pero que no resulta del todo fácil encontrar en las prácticas y discursos hegemónicos provenientes de los sistemas de salud. Los antropólogos sociales y culturales en general y los antropólogos médicos en particular, conocemos muy bien las dificultades que pueden surgir, y de hecho están surgiendo, cuando el reconocimiento de las diferencias étnicas no constituye necesariamente un factor determinante en la toma de decisiones en la creación y aplicación de políticas públicas en materia de salud.

El sistema de salud británico (NHS) en tiempos de COVID19

A continuación, y a modo de ejemplo, voy a comentar algunos aspectos del NHS (National Health Service) de Reino Unido, respecto de la importancia de la competencia cultural en el diálogo y aplicación de políticas públicas con las minorías étnicas y el impacto de la pandemia por COVID19. Minorías entre las cuales me incluyo como inmigrante, usuaria de los servicios de salud y residente habitual desde al menos dos años en Inglaterra. Sin embargo, estas reflexiones relativas a mi experiencia personal y autoetnográfica las retomaré en otro de mis posts.

Desde el año 1995 el NHS (Sistema Nacional de Salud británico o United Kingdom National Health Service), introdujo la codificación étnica sin no menores controversias. En la actualidad sigue sin constituir para los usuarios del sistema de salud una obligatoriedad declarar el origen étnico, hecho que a su vez impide una discusión en profundidad y sistemática del tema, tal y como sugirió recientemente Hanif et al. (2020) profesor de diabetes y endocrinología del Hospital Universitario de Birmingham.

La cuestión étnica por lo tanto es instrumentalizada como bandera democratizante del sistema de salud, pareciera prometer igualdad de trato y oportunidades a usuarios y trabajadores, pero en la práctica las decisiones que podrían ser tomadas para implementarla no terminan de satisfacer las necesidades ni de la población ni de los propios objetivos de las instituciones sanitarias. Si a esto le sumamos el rol o papel que los medios de comunicación están teniendo en la pandemia, el panorama es sumamente confuso, con una población que desconoce qué sectores de la población están siendo los más mitigados y que en nombre de la salud para todos se buscan alcanzar objetivos de inmunización dejando en el camino a aquellos qué más lo están padeciendo.

White BritishBlack AfricanAsian/IndianMixed race
IrishCaribbeanPakistaniWhite/Black African
Other WhiteOther BlackBangladeshiChinese
Other AsianWhite/Black CaribbeanMixed Background
White/AsianOtherI do not wish to state my ethnic group
Tabla 1. Origen Étnico. Elaboración propia, basado en el formulario de registro de nuevos pacientes de servicios de salud del NHS en Cornwall, Inglaterra. 2021 (Patient Registration Form).

En este sentido, y vinculado a la posibilidad de crear espacios para un diálogo abierto sobre la seguridad y eficacia de la vacuna SARS-CoV2 con las minorías étnicas sería de gran utilidad la incorporación de competencias culturales para valorar su uso desde diferentes perpectivas y evitar de este modo su rechazo o desinterés por parte de determinados grupos. A su vez propiciaría una reducción en la reproducción en las desigualdades de acceso a la salud, una situación claramente preexistente a la pandemia.

Contrariamente a lo esperado por parte de diversos sectores de la población y de trabajadores del propio sistema de salud británico, la PHE (Public Health England´s) abordó de manera muy escueta el problema de las desigualdades y el impacto de COVID19 entre diferentes grupos étnicos, tal y como afirmaron el profesor Kamlesh Khunti del Diabetes Research Center de la Universidad de Leicester (Leicester, UK), Lucinda Platt profesora de la London School of Economics and Political Sciences (London, UK), y el director ejecutivo de BMJ (British Medical Journal) el pasado Junio de 2020. Aunque limitados y con escaso o nulo nivel de compromiso hacia estos sectores, los resultados proporcionados por PHE no dejan dudas de las disparidades:

Las muertes de COVID 19 entre la población de grupos étnicos minoritarios en Reino Unido es de 2 a 4 veces mayor que en la población blanca mayoritaria. Y entre ellos es posible reconocer la existencia de otros factores asociados, parafraseando a Khunti et al. (2020) como comorbilidades. Precariedad en la vivienda, desigualdad de ingresos u ocupacional, y también cabe destacar el racismo y la desconfianza entre usuarios. Sin embargo, el modo en que se han presentado los resultados (sin fuentes originales y/o secundarias), según afirman estos autores, no permite llevar a cabo un análisis más en profundidad así como tampoco identificar claras estrategias para el futuro, (Ibíd.). Ello pone de manifiesto la importancia de construir sistemas de salud más equitativos y la necesaria aritculación entre trabajadores de la salud y organizaciones privadas y/o del tercer sector comprometidas con las minorías étnicas para seguir visibilizando desigualdades.

¿Salud para todos?

Ha sido más que notable la escasa participación de las minorías étnicas en los ensayos llevados a cabo por Pfizer-BioNTech’s para evaluar la vacuna entre el 27 de Julio de 2020 y el 14 de Noviembre de 2020 con un total de 44,820 personas evaluadas en 152 sites alrededor del mundo, de los cuales 130 en Estados Unidos, y el resto en Argentina, Brasil, y Sudáfrica.

CaracterísticasTotal
Sexo no (%)
Hombres19,075 (50.0)
Mujeres18,631 (49.4)
Grupo étnico
Blanco31,266 (82.9)
Negro o Afro-americano3,492 (9.3)
Asiático1,608 (4.3)
Americano nativo o Alaska nativo201 (0.5)
Hawainao nativo o de otras islas del Pacífico76 (0.2)
Multiracial855 (2.3)
No reportado208 (0.6)
Hispano o Latino10,543 (28)
País
Argentina5,764 (15.3)
Brasil2,284 (6.1)
Sudáfrica744 (2.0)
Estados Unidos 28,914 (76.7)
Edad
16 -55 años21,785 (57.8)
>5515,921 (42.2)
Edad de vacunación 
Media52
Rango16-91
Índice de masa corporal
>30.0 Obese13,128 (35.1)
Tabla 2. Adaptación de las caracterísiticas demográficas de la prinicipal población. Fuente: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2034577

En este contexto no se trata de establecer posibles vínculos entre la procedencia u orígen étnico como causa de mortalidad o vulnerabilidad ante la pandemia por modos de vida concretos, sino de reconocer que las inequidades en salud derivan de las desigualdades estructurales situando a las minorías étnicas en posiciones de subalternidad. Y que la incorporación de competencias o criterios culturales factibles de ser valorados en los estudios sobre eficacia y seguridad en las vacunas, podría disminuir y/o explorar en los sesgos que dificultan la consecución de objetivos en salud global.

En cuanto a las desigualdades teóricas, prácticas y/o metodológicas implementadas en la valoración de las actitudes de la población respecto de las vacunas en la UE (Unión Europea), en el proyecto conocido como The Vaccine Confident Project, es posible identificar similares sesgos que los llevados a cabo en los sites de Pfizer-BioNTech’s. El informe bienal Vaccine Confident in EU tiene por objetivo visibilizar el estado de la confianza en la vacuna (MMR o Sarampeón/Paperas/Rubeola, y gripe o influenza estacional), entre los criterios demográficos mencionados en el informe allí se indica que «las muestras representativas» se obtienen del sexo, género y región subnacional coincidente con la demografía nacional. Una vez más los aspectos culturales, religiosos y/o lingüísticos quedan omitidos o al menos eclipsados. Algo que es posible constatar en los informes correspondientes al 2016, 2018, y 2020 encargado y financiado por la Comisión Europea. Para más información aquí dejo el informe correspondiente al 2018: https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/vaccination/docs/2018_vaccine_confidence_en.pdf

Pero es más las desigualdades no sólo están presentes entre los usuarios de los servicios de salud, sino también hacia adentro del mismo. En una encuesta reciente llevada a cabo entre los trabajadores de minorías étnicas del NHS, la mitad reconoció «un comportamiento discriminatorio por parte de las autoridades sanitarias al desplegarlos a ellos en los primeras líneas de mayor riesgo» (Faleiro, 2020) respecto de sus colegas blancos.

Insights desde la antropología médica

A pesar que ya han pasado algo más de 25 años desde la introducción de la codificación étnica en uno de los sistemas de salud más importantes del mundo, la investigación y puesta en práctica de la competencia cultural se encuentra en un estadio temprano. Los horizontes son amplios en momentos en donde la salud global es un imperativo ya claramente establecido. Tal y como apunta Josep Betancourt (2004) si bien la competencia cultural «no es la panacea para eliminar las disparidades en salud», constituye un buen punto de partida para organizaciones y profesionales que buscan ofrecer servicios de salud de calidad así como también la consecución de compromisos con una salud integral para todos.

Entre algunas de las ventajas de incorporar criterios de competencia cultural, destaco:

  • Mejora en la comunicación entre trabjadores y usuarios
  • Facilita a los usuarios otra mirada respecto de la biomedicina
  • Contribuye a la aceptación de prácticas y discursos en materia de salud global
  • Disminuye la insatisfacción o escasa adherencia de los usuarios
  • Favorece la exploración de nuevos diálogos entre la biomedicina y otros modos de entender la salud
  • Genera nuevos campos de estudio y/o investigación en medicina

Para consultar por estrategias específicas en materia de competencia cultural en servicios de salud, y/o material informativo-didáctico para trabajadores y usuarios, consulte aquí

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Referencias

Betancourt, J. R. (2004). Cultural competence—marginal or mainstream movement?. New England Journal of Medicine, 351(10), 953-955.

Faleiro S. (22/05/2020). Britain´s Ethnic Minorities Are Being Left for Dead. The New York Times, Opinion.

Hanif, W., Ali, S. N., Patel, K., & Khunti, K. (2020). Cultural competence in covid-19 vaccine rollout.

Khunti, K., Platt, L., Routen, A., & Abbasi, K. (2020). Covid-19 and ethnic minorities: an urgent agenda for overdue action.

Polack, F. P., Thomas, S. J., Kitchin, N., Absalon, J., Gurtman, A., Lockhart, S., … & Gruber, W. C. (2020). Safety and efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 vaccine. New England Journal of Medicine, 383(27), 2603-2615.

The Estate of Vaccine in EU 2018. Consultado el 11/02/2021 y extraído de: https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/vaccination/docs/2018_vaccine_confidence_en.pdf

The Vaccine Confident Project. Consultado el 11/02/2021 y extraído de: https://www.vaccineconfidence.org/

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